Kamis, 05 Mei 2011

Askep TBC Paru


ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KASUS
TUBERCULOSIS PARU(TBC)
DIRUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM
 RS. IBNU SUTOWO BATURAJA


I. Pengkajian
    Tanggal klien masuk : 26 November 2006
    Tangal pengkajian     : 5 Desember 2006

    Nama pasien            : Tn “ W “
   Umur             : 37 tahun
   Pendidikan                : SD
   Pekerjaan                  : Tani
   Status pernikahan      : Menikah
   Alamat                      : Bandar Jaya
  DX. Medik                 : TB Paru

Penanggung jawab    
Nama                           : Tn “R”
Jenis kelamin                : Laki-laki
Umur                            : 50 tahun
Status perkawinan        : Sudah Menikah
Pendidikan                   : SD
Alamat                         : Bandar Jaya

Data pengkajian :
  1. Keluhan utama pengkajian
Batuk yang disertai Darah


  1. Riwayat perjalan penyakit (PQRST)
      ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh batuk disertai darah dengan frekuensi sering. Sputum yang dikeluarkan bercampur darah dan buih.

  1. Riwayat kesehatan dahulu
           ± 2 Tahun yang lalu klien pernah menderita penyakit yang sama.

4. Riwayat penyakit keluarga
Anggota keluarga tidak pernah menderita penyakit seperti ini.

5. Keadaan umum
- Kesaaran                   :  CM
- Status Gizi                  :  ideal
- personal Higiene         :

PENGKAJIAN FISIK :
Data sistemik
    1. Sistem pernafasan
    -  Frekuensi             : 24 x/menit
    - Keadaan saat ini                 : batuk
    - Sumbatan jalan napas         : sputum bercampur darah dan buih
   -  Suara napas                       : bronki  

    2. Sistem kardiovaskuler
   -  TD                                     : 110/70 MmHg
   -  Pols                                   : 90 x/menit, irama : Reguler / teratur.
   -  Pengisian kapiler               : < 3 detik
   - Kekuatan                            : kuat
   - Akral                                   : Hangat
    - Edema                                : Tidak ada
   -  Inspeksi                             :  Edema tidak ditemukan
   -  Palpasi                               : Tidak terdapat benjolan pada rongga dada
   -  Perkusi                               : Tidak terdapat nyeri tekan
   -  Auskultasi                          : BJ1 dan BJ2
   Masalah keperawatan              : Tidak ada masalah keperawatan

  3, Makanan Cairan dan Elektrolit.
   -  Nafsu makan                      : Tidak ada
   -  Minum                               : + 1000 cc/hari
   -  Diet                                   : BB
  -  Pola makan             : 3 x/hari
  -  Mengunyah             : Normal
  -  Kemampuan menelan          : Normal
- keadaan saat ini                   : mual dan muntah

4. Eliminasi
     Buang Air Kecil (BAK)
     Frekuensi                            : 6 x/hari
     Jumlah                                 : ± 1500 ml / hari
     Keadaan saat ini                  : Tidak ada kesulitan                            
     Buang Air Besar (BAB)
      Frekuensi                           : 1x/hari
      Keadaan saat ini                 :  Tidak ada kesulitan
       
5. Neuro sensori
    - Glasgow Comma Scale (GCS) E : 4,  M : 6,  V: 5, Total : 15
    - Tingkat kesadaran : CM
    - Orientasi                            : waktu, tempat, orang
    - Sifat                                   : Cemas
    - Bicara                                : sesuai/teratur
    - pendengaran                      : normal
    - Penglihatan                          : normal
     - pengecap                           : normal
     - Kesimetrisan mata              : simetris
     - Sklera                                : putih
    -  Reflek mata                        : ada
    -  Pupil                                  : Isokor
    Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem muskuluskeletal
   -  Rentang gerak                   ; Bebas
    -  ADL                                 : Dibantu sebagian
  -  Genggaman tangan              : kuat tangan kanan dan kiri
  -  Otot kaki                            : kuat kaki kanan dan kiri
  -  Akral                                  : hangat
  Masalah Keperawatan            : Intoleransi Aktivitas

7. Sistem integumen
  -  Warna kulit             : Hitam
  -  Turgor                                :  Baik
  -  Luka                                   : Tidak ada
  -  Memar                                : Tidak ada
Masalah keperawatan               : Tidak ada masalah keperawatan

8. Tidur dan Istirahat
    Lama tidur                            : 6 jam/ hari
    Keadaan saat ini                   : Sering terbangun saat tidur.
    Masalah keperawatan           : Gangguan pola istirahat dan tidur
           
9. Sistem reproduksi
   -  Skrotum                             ; Normal
  -  Testis                                  : Normal
   Masalah Keperawatan         : -


10. PsikoSosial
   - Persepsi keluarga klien tentang penyakitnya :
     Keluarga Berharap Klien Cepat Sembuh Dan Pulang Kerumah
   - Yang merawat klien : Istri dan cucunya
   - Hubungan dalam keluarga    : Harmonis.    
  Masalah keperawatan             : -

11. Spiritual
      Agama                                            : Islam
     Kegiatan yang biasa dilakukan           : Sholat 5 waktu.
     Kegiatan yang tidak bisa dilakukan : Sholat 5 waktu
     Masalah keperawatan                        : tidak ada masalah keperawatan.

Terapi yang diberikan :
-         Cefotaxim 1 gram                                             - Laxic 1 amp
-         Kalnex 2 amp                                                  - Ramopain 2 amp
-         Ulsikur 1 amp

Hasil Laboratorium:
Hb : 11.0











II. Analisa Data
     Nama   : Tn “ A ”                                                        Jenis kelamin         : Laki-laki
    Umur    : 76 tahun                                                       No. Rekam medik  :  003026
Data
Etiologi
Masalah

DS :  Klien mengatakan 
nyeri  didaerah operasi dan penisnya
DO :
  1. Klien tampak gelisah.
  2. Terpasang kateter
  3. Nyeri skala 6

Insisi jaringan





Perlukaan jaringan




Pengeluaran zat neurotransmitter




Reseptor nyeri





Korteks serebri




nyeri

Nyeri

DS :
1.         Klien mengatakan  badannya terasa lemah dan nyerinya bertambah saat bergerak.


DO :
  1. Klien hanya berbaring ditempat tidur
  2. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga.


 


DS : - Klien mengatakan nyeri pada daerah opersi dan penisnya.
DO :
  1. Adanya luka operasi pada daerah suprapubik.
  2. Terpasng kateter.
  3. Terpasang drain.
Tindakan operatif




Insisi pembedahan




Trauma jaringan




Terputusnya kontinuitas jaringan kulit




Keterbatasan mobilitas fisik




Gangguan mobilisasi fisik


Insisi pembedahan




Terputusnya jaringan kulit




Media pertumbuhan kuman
dan bakteri


Resiko tinggi infeksi

Keterbatasan mobilisasi fisik


















Resiko tinggi infeksi







No
Diagnosa Keperawatan
Tanggal Muncul
Tanggal Teratasi
1.


2.


3.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan tindakan operatif.
Keterbatasan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri luka operasi
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya jaringan kulit.
5- 12- 2006


5- 12- 2006


5 -12 - 2006


IV. Perencanaan
NO
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional

1

Gangguan rasa nyama: nyeri b.d tindakan operatif.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri klien hilang/ berkurang dengan kriteria hasil :
  1. klien tampak tenang
  2. nyeri berkurang atau hilang
  3. skala nyeri 2.

  1. Observasi skala nyeri


  1. Observasi tanda-tanda vital

  1. Ajarkan latihan nafas dalam

  1. Pertahankan potensi kateter dan sistem drainase dari lekukan dan bekuan.

  1. Berikan klien informasi akurat tentang kateter, drain dan spasme kandung kemih

  1. Mengetahuii dan menentukan intervensi selanjutnya
  2. Memberikan informasi perubahan tanda-tanda vital
  3. Meningkatkan rasa nyaman pada klien

  1. Mempertahankan fungsi kateter dan drainase menurunkan resiko distensi dan spasme kandung kemih

  1. Menghilanghkan ansietas dan meningkatkan kerjasama

2.
























3.

Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi





















Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam klien dapat mobilisasi  dengan kriteria hasil :
  1. klien dapat beraktivitas secara mandiri
  2. saat mobilisasi klien bebas dari rasa nyeri














Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil :
  1. tidak terdapat tanda-tanda infeksi
  2. luka operasi kering

  1. observasi tanda-tanda vital
  2. anjurkan mobilisasi ringan jika klien tidak ada keluhan pusing (miring kanan atau kiri)
  3. bantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari kedua post op
  4. observasi tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi

1.      lakukan tindakan aseptik setiap kontak dengan klien
2.      ganti balutan/ bersihkan area luka


3.      periksa luka setiap hari, perhatikan dan catat penyembuhan luka
4.      bersihkan jaringan nekrosis
5.      pertahankan sistem kateter steril, berikan perawatan kateter
6.      awasi tanda vital, perhatikan demam tinggi.
7.      observasi drainase dan luka sekitar supra pubik

  1. mengetahui keadaan umum klien
  2. agar tidak terjadi kekakuan otot







  1. mencegah resiko infeksi





  1. menentukan intervensi yang akan dilakukan



  1. menurunkan atau mencegah terjadinya kontaminasi

  1. mencegah resiko infeksi dan mempercepat proses penyembuhan
  2. mengidentifikasi penyembuhan untuk mengetahuii adanya infeksi

  1. meningkatkan penyembuhan luka
  2. mencegah pemasukan bakteri



  1. mengidentifikasi adanya syok



  1. meningkatkan resiko infaksi





V. Tindakan Keperawatan
NO
Hari/tanggal
Diagnosa keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Tanda tangan

1

Selasa
5-12-2006
16.00 WIB

Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.

1.       Mengobservasi skala nyeri dan karakteristik nyeri

2.       Mempertahankan potensi kateter dan drain dari lekukan dan bekuan





3.       Mengajarkan teknik relaksasi; menarik napas dalam dan menghembuskan secara perlahan-lahan.
    
1.           Skala nyeri 6, rasa seperti terbakar dan berdenyut-denyut
2.           Aliran drain lancar, darah warna merah gelap. Aliran kateter lancar, warna merah tua disertai dengan adanya bekuan darah
3.           Klien memahami dan mengikuti yang diajarkan oleh perawat

2.









3.
Selasa
5-12-2006
16.30 WIB







Selasa
5-12-2006
17.00 WIB
Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi






Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasif
  1. Mengobservasi tanda-tanda vital



  1. Mengobservasi tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi

  1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien)
  2. Mengobservasi drainase dan luka sekitar supra pubik
  1. TD : 110/80 mmHg, Pols : 86x/menit, S : 37.2ºC, RR : 26x/menit
  2. Klien belum dapat melakukan mobilisasi fisik

1.         Area pemasangan kateter bersih




2.         Aliran drain lancar, darah warna merah gelap. Tidak ada tanda-tanda perdarahan pada daerah luka.



NO
Hari/tanggal
Diagnosa keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Tanda tangan

1

Rabu
6-12-2006
10.00 WIB

Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.

  1. Mengobservasi skala nyeri dan karakteristik nyeri


  1. Mempertahankan potensi kateter dan drain dari lekukan dan bekuan




  1. Memberikan klien informasi akurat tentang kateter, drain dan spasme kandung kemih

    
  1. Skala nyeri 5, rasa seperti terbakar dan berdenyut-denyut
  2. Aliran drain lancar, darah warna merah gelap. Aliran kateter lancar, warna merah tua disertai dengan adanya bekuan darah
  3. Klien memahami apa fungsi dari pemasangan kateter

2.



















3.
Rabu
6-12-2006
10.30 WIB

















Rabu
6-12-2006
11.00 WIB
Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi
















Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasif
  1. Mengobservasi tanda-tanda vital



  1. Menganjurkan mobilisasi ringan jika klien tidak ada keluhan pusing (miring kanan atau kiri)



  1. Membantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari kedua post op

  1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien)
  2. Mengawasi tanda vital, memperhatikan terjadinya demam tinggi.
  3. Mengobservasi drainase dan luka sekitar supra pubik
  1. TD : 120/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36.8ºC, RR : 24x/menit
  2. klien masih enggan untuk melakukan mobilisasi ringan dikarenakan nyeri akan bertambah bila klien bergerak
  3. klien masih tidak ingin melakukan mobilisasi meskipun telah dibantu.
  1. Area pemasangan kateter bersih




  1. TD : 120/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36.8ºC, RR : 24x/menit
  2. Aliran drainase lancar





NO
Hari/tanggal
Diagnosa keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Tanda tangan

1

Kamis
7-12-2006
20.00 WIB

Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.

  1. Mengobservasi skala nyeri

  1. Mengobservasi tanda-tanda vital



  1. Mempertahankan potensi kateter dan sistem drainase dari lekukan dan bekuan.
    
  1. Skala nyeri 4, rasa berdenyut-denyut
  2. TD : 120/80 mmHg, Pols : 86x/menit, S : 36.2ºC, RR : 24x/menit
  3. Aliran drain lancar dan Mulai berkurang. Aliran kateter lancar warna kuning teh

2.

















3.
Kamis
7-12-2006
20.00 WIB















Jum’at
8-12-2006
06.30 WIB
Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi














Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasif
  1. Menganjurkan mobilisasi ringan jika klien tidak ada keluhan pusing (miring kanan atau kiri)

  1. Membantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari ketiga post op
  2. Mengobservasi tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi


1.      Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien)
2.      Mengawasi tanda vital, memperhatikan terjadinya demam tinggi.

  1. Mempertahankan potensi kateter dan sistem drainase dari lekukan dan bekuan.
  1. Klien telah berusaha untuk melakukan mobilisasi ringan, dengan miring kiri atau kanan
  2. Klien bersedia dibantu untuk mengubah posisinya

  1. Klien telah mampu melakukan mobilisasi ringan

  1. Area pemasangan kateter bersih




  1. TD : 130/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36ºC, RR : 24x/menit

  1. Aliran drainase lancar dan mulai berkurang






NO
Hari/tanggal
Diagnosa keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Tanda tangan


















2.



















3.
Sabtu
9-12-2006
09.30 WIB















Sabtu
9-12-2006
11.10 WIB

















Sabtu
9-12-2006
13. 00 WIB
Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.














Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi
















Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasif
1.                Mengobservasi skala nyeri



2.                Mengobservasi tanda-tanda vital



3.                Mempertahankan potensi kateter dan sistem drainase dari lekukan dan bekuan.


  1. Menganjurkan mobilisasi ringan jika klien tidak ada keluhan pusing (miring kanan atau kiri)




  1. Membantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari ketiga post op.

  1. Mengobservasi tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi

  1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien).



  1. Mengawasi tanda vital, memperhatikan terjadinya demam tinggi.
  2. Kolaborasi pengangkatan drainase dan observasi luka sekitar supra pubik
  1. Skala nyeri 3, rasa berdenyut-denyut berkurang
  2. TD : 120/80 mmHg, Pols : 80x/menit, S : 36 ºC, RR : 24x/menit.
  3. Aliran drain lancar dan Mulai berkurang. Aliran kateter lancar warna kuning teh

  1. Klien telah berusaha untuk melakukan mobilisasi ringan, dengan miring kiri atau kanan

  1. Klien bersedia dibantu untuk mengubah posisinya.

  1. Klien telah mampu melakukan mobilisasi ringan

  1. Area pemasangan kateter bersih




  1. TD : 130/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36ºC, RR : 24x/menit
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi



ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KASUS
TUBERCULOSIS PARU(TBC)
DIRUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM
 RS. IBNU SUTOWO BATURAJA


I. Pengkajian
    Tanggal klien masuk : 26 November 2006
    Tangal pengkajian     : 5 Desember 2006

    Nama pasien            : Tn “ W “
   Umur             : 37 tahun
   Pendidikan                : SD
   Pekerjaan                  : Tani
   Status pernikahan      : Menikah
   Alamat                      : Bandar Jaya
  DX. Medik                 : TB Paru

Penanggung jawab    
Nama                           : Tn “R”
Jenis kelamin                : Laki-laki
Umur                            : 50 tahun
Status perkawinan        : Sudah Menikah
Pendidikan                   : SD
Alamat                         : Bandar Jaya

Data pengkajian :
  1. Keluhan utama pengkajian
Batuk yang disertai Darah


  1. Riwayat perjalan penyakit (PQRST)
      ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh batuk disertai darah dengan frekuensi sering. Sputum yang dikeluarkan bercampur darah dan buih.

  1. Riwayat kesehatan dahulu
           ± 2 Tahun yang lalu klien pernah menderita penyakit yang sama.

4. Riwayat penyakit keluarga
Anggota keluarga tidak pernah menderita penyakit seperti ini.

5. Keadaan umum
- Kesaaran                   :  CM
- Status Gizi                  :  ideal
- personal Higiene         :

PENGKAJIAN FISIK :
Data sistemik
    1. Sistem pernafasan
    -  Frekuensi             : 24 x/menit
    - Keadaan saat ini                 : batuk
    - Sumbatan jalan napas         : sputum bercampur darah dan buih
   -  Suara napas                       : bronki  

    2. Sistem kardiovaskuler
   -  TD                                     : 110/70 MmHg
   -  Pols                                   : 90 x/menit, irama : Reguler / teratur.
   -  Pengisian kapiler               : < 3 detik
   - Kekuatan                            : kuat
   - Akral                                   : Hangat
    - Edema                                : Tidak ada
   -  Inspeksi                             :  Edema tidak ditemukan
   -  Palpasi                               : Tidak terdapat benjolan pada rongga dada
   -  Perkusi                               : Tidak terdapat nyeri tekan
   -  Auskultasi                          : BJ1 dan BJ2
   Masalah keperawatan              : Tidak ada masalah keperawatan

  3, Makanan Cairan dan Elektrolit.
   -  Nafsu makan                      : Tidak ada
   -  Minum                               : + 1000 cc/hari
   -  Diet                                   : BB
  -  Pola makan             : 3 x/hari
  -  Mengunyah             : Normal
  -  Kemampuan menelan          : Normal
- keadaan saat ini                   : mual dan muntah

4. Eliminasi
     Buang Air Kecil (BAK)
     Frekuensi                            : 6 x/hari
     Jumlah                                 : ± 1500 ml / hari
     Keadaan saat ini                  : Tidak ada kesulitan                            
     Buang Air Besar (BAB)
      Frekuensi                           : 1x/hari
      Keadaan saat ini                 :  Tidak ada kesulitan
       
5. Neuro sensori
    - Glasgow Comma Scale (GCS) E : 4,  M : 6,  V: 5, Total : 15
    - Tingkat kesadaran : CM
    - Orientasi                            : waktu, tempat, orang
    - Sifat                                   : Cemas
    - Bicara                                : sesuai/teratur
    - pendengaran                      : normal
    - Penglihatan                          : normal
     - pengecap                           : normal
     - Kesimetrisan mata              : simetris
     - Sklera                                : putih
    -  Reflek mata                        : ada
    -  Pupil                                  : Isokor
    Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem muskuluskeletal
   -  Rentang gerak                   ; Bebas
    -  ADL                                 : Dibantu sebagian
  -  Genggaman tangan              : kuat tangan kanan dan kiri
  -  Otot kaki                            : kuat kaki kanan dan kiri
  -  Akral                                  : hangat
  Masalah Keperawatan            : Intoleransi Aktivitas

7. Sistem integumen
  -  Warna kulit             : Hitam
  -  Turgor                                :  Baik
  -  Luka                                   : Tidak ada
  -  Memar                                : Tidak ada
Masalah keperawatan               : Tidak ada masalah keperawatan

8. Tidur dan Istirahat
    Lama tidur                            : 6 jam/ hari
    Keadaan saat ini                   : Sering terbangun saat tidur.
    Masalah keperawatan           : Gangguan pola istirahat dan tidur
           
9. Sistem reproduksi
   -  Skrotum                             ; Normal
  -  Testis                                  : Normal
   Masalah Keperawatan         : -


10. PsikoSosial
   - Persepsi keluarga klien tentang penyakitnya :
     Keluarga Berharap Klien Cepat Sembuh Dan Pulang Kerumah
   - Yang merawat klien : Istri dan cucunya
   - Hubungan dalam keluarga    : Harmonis.    
  Masalah keperawatan             : -

11. Spiritual
      Agama                                            : Islam
     Kegiatan yang biasa dilakukan           : Sholat 5 waktu.
     Kegiatan yang tidak bisa dilakukan : Sholat 5 waktu
     Masalah keperawatan                        : tidak ada masalah keperawatan.

Terapi yang diberikan :
-         Cefotaxim 1 gram                                             - Laxic 1 amp
-         Kalnex 2 amp                                                  - Ramopain 2 amp
-         Ulsikur 1 amp

Hasil Laboratorium:
Hb : 11.0











II. Analisa Data
     Nama   : Tn “ A ”                                                        Jenis kelamin         : Laki-laki
    Umur    : 76 tahun                                                       No. Rekam medik  :  003026
Data
Etiologi
Masalah

DS :  Klien mengatakan 
nyeri  didaerah operasi dan penisnya
DO :
  1. Klien tampak gelisah.
  2. Terpasang kateter
  3. Nyeri skala 6

Insisi jaringan





Perlukaan jaringan




Pengeluaran zat neurotransmitter




Reseptor nyeri





Korteks serebri




nyeri

Nyeri

DS :
1.         Klien mengatakan  badannya terasa lemah dan nyerinya bertambah saat bergerak.


DO :
  1. Klien hanya berbaring ditempat tidur
  2. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga.


 


DS : - Klien mengatakan nyeri pada daerah opersi dan penisnya.
DO :
  1. Adanya luka operasi pada daerah suprapubik.
  2. Terpasng kateter.
  3. Terpasang drain.
Tindakan operatif




Insisi pembedahan




Trauma jaringan




Terputusnya kontinuitas jaringan kulit




Keterbatasan mobilitas fisik




Gangguan mobilisasi fisik


Insisi pembedahan




Terputusnya jaringan kulit




Media pertumbuhan kuman
dan bakteri


Resiko tinggi infeksi

Keterbatasan mobilisasi fisik


















Resiko tinggi infeksi







No
Diagnosa Keperawatan
Tanggal Muncul
Tanggal Teratasi
1.


2.


3.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan tindakan operatif.
Keterbatasan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri luka operasi
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya jaringan kulit.
5- 12- 2006


5- 12- 2006


5 -12 - 2006


IV. Perencanaan
NO
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional

1

Gangguan rasa nyama: nyeri b.d tindakan operatif.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri klien hilang/ berkurang dengan kriteria hasil :
  1. klien tampak tenang
  2. nyeri berkurang atau hilang
  3. skala nyeri 2.

  1. Observasi skala nyeri


  1. Observasi tanda-tanda vital

  1. Ajarkan latihan nafas dalam

  1. Pertahankan potensi kateter dan sistem drainase dari lekukan dan bekuan.

  1. Berikan klien informasi akurat tentang kateter, drain dan spasme kandung kemih

  1. Mengetahuii dan menentukan intervensi selanjutnya
  2. Memberikan informasi perubahan tanda-tanda vital
  3. Meningkatkan rasa nyaman pada klien

  1. Mempertahankan fungsi kateter dan drainase menurunkan resiko distensi dan spasme kandung kemih

  1. Menghilanghkan ansietas dan meningkatkan kerjasama

2.
























3.

Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi





















Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam klien dapat mobilisasi  dengan kriteria hasil :
  1. klien dapat beraktivitas secara mandiri
  2. saat mobilisasi klien bebas dari rasa nyeri














Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil :
  1. tidak terdapat tanda-tanda infeksi
  2. luka operasi kering

  1. observasi tanda-tanda vital
  2. anjurkan mobilisasi ringan jika klien tidak ada keluhan pusing (miring kanan atau kiri)
  3. bantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari kedua post op
  4. observasi tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi

1.      lakukan tindakan aseptik setiap kontak dengan klien
2.      ganti balutan/ bersihkan area luka


3.      periksa luka setiap hari, perhatikan dan catat penyembuhan luka
4.      bersihkan jaringan nekrosis
5.      pertahankan sistem kateter steril, berikan perawatan kateter
6.      awasi tanda vital, perhatikan demam tinggi.
7.      observasi drainase dan luka sekitar supra pubik

  1. mengetahui keadaan umum klien
  2. agar tidak terjadi kekakuan otot







  1. mencegah resiko infeksi





  1. menentukan intervensi yang akan dilakukan



  1. menurunkan atau mencegah terjadinya kontaminasi

  1. mencegah resiko infeksi dan mempercepat proses penyembuhan
  2. mengidentifikasi penyembuhan untuk mengetahuii adanya infeksi

  1. meningkatkan penyembuhan luka
  2. mencegah pemasukan bakteri



  1. mengidentifikasi adanya syok



  1. meningkatkan resiko infaksi





V. Tindakan Keperawatan
NO
Hari/tanggal
Diagnosa keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Tanda tangan

1

Selasa
5-12-2006
16.00 WIB

Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.

1.       Mengobservasi skala nyeri dan karakteristik nyeri

2.       Mempertahankan potensi kateter dan drain dari lekukan dan bekuan





3.       Mengajarkan teknik relaksasi; menarik napas dalam dan menghembuskan secara perlahan-lahan.
    
1.           Skala nyeri 6, rasa seperti terbakar dan berdenyut-denyut
2.           Aliran drain lancar, darah warna merah gelap. Aliran kateter lancar, warna merah tua disertai dengan adanya bekuan darah
3.           Klien memahami dan mengikuti yang diajarkan oleh perawat

2.









3.
Selasa
5-12-2006
16.30 WIB







Selasa
5-12-2006
17.00 WIB
Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi






Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasif
  1. Mengobservasi tanda-tanda vital



  1. Mengobservasi tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi

  1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien)
  2. Mengobservasi drainase dan luka sekitar supra pubik
  1. TD : 110/80 mmHg, Pols : 86x/menit, S : 37.2ºC, RR : 26x/menit
  2. Klien belum dapat melakukan mobilisasi fisik

1.         Area pemasangan kateter bersih




2.         Aliran drain lancar, darah warna merah gelap. Tidak ada tanda-tanda perdarahan pada daerah luka.



NO
Hari/tanggal
Diagnosa keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Tanda tangan

1

Rabu
6-12-2006
10.00 WIB

Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.

  1. Mengobservasi skala nyeri dan karakteristik nyeri


  1. Mempertahankan potensi kateter dan drain dari lekukan dan bekuan




  1. Memberikan klien informasi akurat tentang kateter, drain dan spasme kandung kemih

    
  1. Skala nyeri 5, rasa seperti terbakar dan berdenyut-denyut
  2. Aliran drain lancar, darah warna merah gelap. Aliran kateter lancar, warna merah tua disertai dengan adanya bekuan darah
  3. Klien memahami apa fungsi dari pemasangan kateter

2.



















3.
Rabu
6-12-2006
10.30 WIB

















Rabu
6-12-2006
11.00 WIB
Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi
















Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasif
  1. Mengobservasi tanda-tanda vital



  1. Menganjurkan mobilisasi ringan jika klien tidak ada keluhan pusing (miring kanan atau kiri)



  1. Membantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari kedua post op

  1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien)
  2. Mengawasi tanda vital, memperhatikan terjadinya demam tinggi.
  3. Mengobservasi drainase dan luka sekitar supra pubik
  1. TD : 120/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36.8ºC, RR : 24x/menit
  2. klien masih enggan untuk melakukan mobilisasi ringan dikarenakan nyeri akan bertambah bila klien bergerak
  3. klien masih tidak ingin melakukan mobilisasi meskipun telah dibantu.
  1. Area pemasangan kateter bersih




  1. TD : 120/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36.8ºC, RR : 24x/menit
  2. Aliran drainase lancar





NO
Hari/tanggal
Diagnosa keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Tanda tangan

1

Kamis
7-12-2006
20.00 WIB

Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.

  1. Mengobservasi skala nyeri

  1. Mengobservasi tanda-tanda vital



  1. Mempertahankan potensi kateter dan sistem drainase dari lekukan dan bekuan.
    
  1. Skala nyeri 4, rasa berdenyut-denyut
  2. TD : 120/80 mmHg, Pols : 86x/menit, S : 36.2ºC, RR : 24x/menit
  3. Aliran drain lancar dan Mulai berkurang. Aliran kateter lancar warna kuning teh

2.

















3.
Kamis
7-12-2006
20.00 WIB















Jum’at
8-12-2006
06.30 WIB
Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi














Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasif
  1. Menganjurkan mobilisasi ringan jika klien tidak ada keluhan pusing (miring kanan atau kiri)

  1. Membantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari ketiga post op
  2. Mengobservasi tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi


1.      Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien)
2.      Mengawasi tanda vital, memperhatikan terjadinya demam tinggi.

  1. Mempertahankan potensi kateter dan sistem drainase dari lekukan dan bekuan.
  1. Klien telah berusaha untuk melakukan mobilisasi ringan, dengan miring kiri atau kanan
  2. Klien bersedia dibantu untuk mengubah posisinya

  1. Klien telah mampu melakukan mobilisasi ringan

  1. Area pemasangan kateter bersih




  1. TD : 130/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36ºC, RR : 24x/menit

  1. Aliran drainase lancar dan mulai berkurang






NO
Hari/tanggal
Diagnosa keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Tanda tangan


















2.



















3.
Sabtu
9-12-2006
09.30 WIB















Sabtu
9-12-2006
11.10 WIB

















Sabtu
9-12-2006
13. 00 WIB
Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.














Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi
















Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasif
1.                Mengobservasi skala nyeri



2.                Mengobservasi tanda-tanda vital



3.                Mempertahankan potensi kateter dan sistem drainase dari lekukan dan bekuan.


  1. Menganjurkan mobilisasi ringan jika klien tidak ada keluhan pusing (miring kanan atau kiri)




  1. Membantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari ketiga post op.

  1. Mengobservasi tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi

  1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien).



  1. Mengawasi tanda vital, memperhatikan terjadinya demam tinggi.
  2. Kolaborasi pengangkatan drainase dan observasi luka sekitar supra pubik
  1. Skala nyeri 3, rasa berdenyut-denyut berkurang
  2. TD : 120/80 mmHg, Pols : 80x/menit, S : 36 ºC, RR : 24x/menit.
  3. Aliran drain lancar dan Mulai berkurang. Aliran kateter lancar warna kuning teh

  1. Klien telah berusaha untuk melakukan mobilisasi ringan, dengan miring kiri atau kanan

  1. Klien bersedia dibantu untuk mengubah posisinya.

  1. Klien telah mampu melakukan mobilisasi ringan

  1. Area pemasangan kateter bersih




  1. TD : 130/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36ºC, RR : 24x/menit
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi



Diposting oleh di

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)